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viernes, 30 de octubre de 2015

Hay ciencia más ciencia que otra

Antes de nada me gustaría presentarme: soy una chica de 20 añitos de ná que empezó a seguir a Vimes porque adoraba a Terry Pratchett y que al final era una trampa y ha acabado aprendiendo más de feminismo e igualdad que del Mundodisco. Así que te dan ganas de compartir lo que has aprendido tú.

Además de curiosa y amante de la literatura fantástica británica soy estudiante de Medicina a tiempo casi total. No lo digo por quejarme, que también; lo digo porque de lo que yo sé es de Medicina, y tampoco mucho, soy todavía de primer ciclo, así que no tengo ni idea de qué es ese bulto que te ha salido en la ingle.

Advierto que sé de Medicina, sobre todo de práctica clínica, que es lo que me interesa, por si algún farmacéutico, biotecnólogo, etc, lee esto y piensa que no tengo ni puta idea de cómo funciona el laboratorio. Efectivamente no la tengo. Y si llega un médico de verdad al que no le hayan enseñado esto, que se pelee con mis profesores, que es lo que hay. Aunque, como veremos más tarde, “mi profe lo dice” no es un buen argumento en estas cosas, así que intentaré buscar fuentes.

Ahora que ya nos conocemos, empieza el artículo de verdad.

Tenía ganas de escribir algo como esto desde que, hace unas semanas, estaba en un seminario acerca de las vacunas y un compañero estuvo un rato debatiendo con el ponente, de la Asociación Española de Vacunología, si la vacuna de la polio oral era más dañina que beneficiosa en países en los que la polio tiene una incidencia tan baja como en el nuestro. El estudiante argumentaba que había encontrado un artículo en Pubmed (la mayor base de datos de artículos médicos) que decía que lo era, y el ponente contraargumentaba diciendo que le encantaría leer el artículo, pero que él tenía meta-análisis (que, como veremos más tarde, corresponde al tipo de estudio más fiable) que corroboraban lo contrario.

Esto me hizo pensar que realmente tenemos un montón de información científica (médica en este caso) en internet, pero que, a menudo, una vez que hemos sacado esa información de una web relativamente fiable (Pubmed lo es), nos cuesta diferenciar si esa información es realmente la mejor.

Teniendo en cuenta esto, en realidad este artículo no está escrito para alguien confiado o incluso crédulo que llega y se cree cualquier cosa que pueda escribir cualquier pirado con una misión (incluso yo) en Internet. Este artículo está pensado para gente curiosa, protestona y cabezota que necesita confirmar las cosas. Este artículo está pensado para mi compañero de antes, para el que quiere saber las cosas, y bendito Internet que nos permite acceder al saber.

La RAE define la ciencia como el “conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales”. Esto significa que en realidad la categoría de científico no te la va a dar lo que sepas, o el título que te hayas sacado, sino que te la dará tu forma de trabajar. Esa forma de trabajar corresponde al método científico, sí, el primer tema de los libros de biología de tercero de la ESO hasta segundo de bachillerato que nadie se estudiaba porque no caía nunca: Observación-hipótesis-experimento-conclusión.

Esto suena genial así solito, pero luego lo piensas un poquito más y te sale que, vaya usté a saber por qué, no puedes experimentar con un montón de gente, ni tienes modelos matemáticos capaces de reproducir por completo el cuerpo humano, ni tienes medios suficientes para ajustarte por completo al método. Así que te ajustas lo máximo que puedes a él, y, los conocimientos que se hayan obtenido de una forma que más se ajuste serán los más fiables.

En esto se basa la evidencia científica. Que, como yo lo que sé es de medicina, en este campo se denomina Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

La medicina basada en la evidencia es, según la definición oficial, “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”. Este concepto es más fácil de entender cuando sabemos que el nombre es una mala traducción de Medicine Based on Evidence, y que evidence en español significa pruebas. Por tanto, en la medicina basada en la evidencia, los conocimientos que tú pones en práctica tienen que estar probados por estudios científicos.

En función del rigor científico son el que se hayan diseñado estos estudios, se pueden realizar clasificaciones jerarquizadas de la evidencia científica que nos aporta cada uno. A partir de estas escalas se establecen las recomendaciones con respecto a una determinada práctica clínica. Estas clasificaciones jerarquizadas son los Niveles de evidencia científica, y estas recomendaciones son los Grados de recomendación, que se muestran en esta tabla:


De arriba abajo, de más a menos fiables.

A partir de ahora hay que tener muy en cuenta esta tabla para entender el resto del artículo.

Como vemos, los niveles de evidencia se dividen en 4 niveles, que a su vez tienen subdivisiones. Ahora veremos de qué se compone cada nivel.

El nivel 1 se compone de meta-análisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. Los meta-análisis y las revisiones sistemáticas son cosas parecidas: consisten en grandes recopilaciones de información sobre un tema. La principal diferencia entre ellos radica en cómo se trata esta información. En el caso de las revisiones sistemáticas esta información se trata de un modo más cualitativo, y en los meta-análisis de un modo más cuantitativo. Para ello se utilizan diferentes métodos estadísticos en los que, por su complicación, no voy a entrar.

Aquí hay que hacer un inciso para explicar la diferencia entre estudios intervencionistas o experimentales y estudios observacionales. La misma palabra lo dice, en los experimentales los investigadores determinan el grado de exposición del paciente al factor que se estudia, y en los observacionales sólo observan ese grado de exposición, que es determinado por factores externos a la investigación. Los ensayos clínicos son experimentales; en el lado de los observacionales encontramos los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles. Los estudios experimentales son más fiables que los observacionales, ya que al controlar más los factores hay menos posibilidad de error.

En el nivel 2 se encuentran los estudios de cohortes y de casos y controles. Los estudios de cohortes y de casos y controles son, junto a los ensayos clínicos, los datos que luego se recopilarían en los meta-análisis y en las revisiones sistemáticas. La diferencia entre ambos es que los de cohortes se hacen en prospectiva y los de casos y controles en retrospectiva. Es decir, en un estudio sobre el tabaco, uno de cohortes seguiría durante un tiempo a gente que fuma y a gente que no y luego se vería que porcentaje de cada grupo ha desarrollado cáncer; uno de casos y controles buscaría gente con cáncer de pulmón y sin él y se vería qué porcentaje de cada grupo fumaba.

A efectos prácticos, los estudios de cohortes se utilizan para cosas como la fármacovigilancia (el seguimiento posterior a sacar un fármaco a la venta) o los efectos de las drogas. Hace relativamente poco se hizo uno muy grande sobre los factores de riesgo cardiovascular en ancianos. Los estudios de casos y controles se realizan, por ejemplo, para ver si la carne roja causa cáncer de colon (para quien se sienta asustado a este respecto, si coméis mucha carne roja, hay muchas más probabilidades de morirse de infarto por comerte un kg de bacon diario que de cáncer de colon).

Las subdivisiones en estos niveles dependen de la probabilidad de que exista una relación causal entre el factor que estudiamos y el efecto que puede provocar y del riesgo de que existan sesgos. La probabilidad de que exista una relación causal se halla mediante métodos estadísticos en los que tampoco vamos a entrar.

El riesgo de sesgos depende de cómo se haya diseñado el estudio. El término sesgo se define como el “error sistemático en el que se puede incurrir cuando al hacer muestreos o ensayos se seleccionan unas respuestas con respecto a otras”. Siempre hay riesgo de sesgo, ya que si conocieras como va a afectar un factor a cada paciente, no harías el estudio. Para minimizar este riesgo de sesgos se ponen requisitos a la hora de participar en el estudio (por ejemplo, si estás haciendo un estudio del efecto de un fármaco sobre el sistema respiratorio, no es lo mismo hacerlo en fumadores que en no fumadores) y se usan ciegos en los ensayos clínicos. Un ciego simple es cuando el paciente no sabe si está tomando placebo o fármaco (y este sistema tan simple fue el que desmoronó la homeopatía); un doble ciego es cuando ni el paciente ni el investigador sabe quiénes toman placebo y quienes no; y un triple ciego es cuando ni los pacientes, ni los investigadores, ni quienes tratan estadísticamente los ensayos lo saben. El triple ciego es el mejor sistema para minimizar sesgos.

Hasta aquí lo bueno, la mayoría de estos estudios son fiables si están hechos sin ánimo de estafar.

En el nivel 3 están los estudios no analíticos, que son los informes de casos. Por ejemplo, los reportes de efectos adversos de medicamentos. No son muy fiables porque no están sistematizados, pero no deben desdeñarse ya que son precisamente estas series de casos las que sirven de base para realizar los otros estudios, como pasó con la talidomida, que empezó con un pediatra bastante testarudo.

En el nivel 4 está la opinión de expertos, como por ejemplo “mi profe lo dice”. Con esto hay que tener cuidado, porque que lo diga alguien que sepa mucho no implica que sea cierto. Ante la duda huye de Richard Dawkins y similares para evitar síntomas parecidos a los de gastroenteritis.

¿Y cómo sabemos que los informes que leemos tienen un cierto nivel de evidencia? La forma más sencilla es incluirlo en tus criterios de búsqueda. En Pubmed puedes buscar meta-análisis. La forma de hacerlo es, una vez que has buscado tu tema, por ejemplo, en este caso, cáncer de mama (breast cancer, Pubmed está en inglés), a la izquierda en la pantalla te sale un menú en el que puedes filtrar por el tipo de artículo: ahí puedes seleccionar meta-análisis o el tipo que prefieras. 






Para terminar el artículo, pondré una lista de fuentes de las que yo sí me fio:

La OMS, la más fiable, lo que dice va, en la práctica, a misa. Claro que tienen problemas de presiones políticas, y que a menudo sus comunicados de prensa son alarmistas, pero sus informes son lo más fiable en materia de salud.

MedlinePlus, la web de divulgación médica del gobierno de EEUU. Es muy grande y muy práctica, trae consejos de salud basados en los informes de la OMS y en los protocolos de salud estadounidenses. Está en español y en inglés, aunque la que está en inglés tiene más información.

Pubmed, la mayor base de datos de artículos médicos del mundo. Es la versión especializada de Medline. La utilizas mucho para hacer trabajos, pero en la vida real sólo si tu cuñado es demasiado testarudo.

Pubmed y Medline pertenecen ambos a la biblioteca médica estadounidense.

Biblioteca Cochrane. Esta es la parte española de Cochrane, pero buscando en Google puedes acceder a la inglesa. Son los abanderados de la medicina basada en la evidencia. Hablando en plata, se dedican a buscar los ensayos clínicos de los que te puedas fiar.

The New England Journal of Medicine. Poco más que explicar tras poner el nombre.

El Ministerio de Sanidad español. A ver, todos sabemos que la sanidad tiene problemas, pero éstos están relacionados más con la falta de voluntad política para poner medios que con la falta de conocimientos, así que los consejos de salud que pone ahí son de fiar, y si no, ya saldrá en la prensa a modo de escandalazo.

Y para terminar dejo lo más importante: TU MÉDICO. Siempre que tengas un problema de salud, ¡VE A TU MÉDICO! Da igual lo que puedas encontrar en Internet, que puedes encontrarlo, sí, pero en un artículo jamás tendrá la visión completa del paciente que aprende un médico. Claro que puedes informarte de lo que te pasa en Internet, y si llegas a la consulta y tu médico te pone mala cara por haberlo hecho, o es muy mayor o tiene un ego gigantesco. Trabajar con pacientes de la era informática es algo que un médico que vive en la era informática debe saber hacer.


Y aquí termina el artículo. Espero haberme explicado bien y que tengáis más claro la forma de discriminar la información que os viene en Internet.






10 comentarios:

  1. UN MOMENTO, UN MOMENTO, UN MOMENTO, ¿me estás diciendo que Cracked y Buzzfeed no son grandísimas y ultrafiabilísimas fuentes de información científica? ¡Mi gozo en un pozo!

    Me ha gustado el artículo, porque este tema no se toca con demasiada frecuencia en ningún sitio. Sobre todo me sorprende la poca importancia que se le suele dar en la prensa, e incluso en páginas web especializadas, a los metaanálisis.

    Al hilo del tema, recomiendo dos grandes libros de Ben Goldacre: Bad Science y Bad Pharma. Igual por los títulos parece que sean libros ultramagufos en contra de la "ciencia oficial" y proponiendo reiki y mierdas así; no lo es, es todo lo contrario. Hablan precisamente (entre otras cosas) de cómo se hacen un montón de triquiñuelas estadísticas para conseguir que un estudio sin base sólida real parezca ser un avance importante. Normalmente, para poder vender un medicamento (o algo que quieren hacer pasar por medicamento). Más información en http://www.badscience.net/.

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    1. Hola Ñbrevu! Es evidente que no puse Buzzfeed porque es una fuente científica ya muy conoci...NO, mayores burradas que he leído en Buzzfeed no le he oído ni a mi abuela cuando la engañaba un homeópata.
      Gracias por leer el artículo y por comentarlo. Me alegra que te haya gustado y que lo veas necesario. La idea era que sirviese como una pequeña guía para identificar la información que te encuentras.

      Gracias por la recomendación. He hurgado un poco por la web de Ben Goldracre y la verdad es que es muy interesante. También te emparanoia un poco, sí, pero es importante conocer estos trucos y saber identificarlos a la hora de tomar decisiones.

      Abrazos, Bárbara.

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  2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  3. No, Ñbrevu, las fuentes más fiables son los vídeos de Youtube, los memes de Facebook y los email en cadena ;-)

    Bueno, ahora en serio: muy buena entrada, aunque creo que habría mucho que matizar respecto a la OMS, que junto a buenas evidencias científicas presenta también simples opiniones basadas en equilibrios políticos (por no hablar del problema de cómo comunica los resultados, como hemos podido ver esta misma semana).

    Y una cosita más: los libros de Ben Goldacre están traducidos al español, así que no hay excusas.

    Saludos.

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  4. OH DIOS MÍO!! SE ME HA OLVIDADO PONER LOS EMAIL EN CADENA!!
    Tengo que dejar el vicio de los chistes malos.

    Para empezar, gracias por comentar, y me alegro de que te haya gustado la entrada.

    Con respecto a lo de la OMS, no niego que algunas veces de hayan dejado llevar por presiones políticas (sin ir más lejos, lo de la carne procesada se sabía desde 2007 y la OMS no se había atrevido a ratificarlo, supongo que por las repercusiones económicas, hasta ahora). Pero también es verdad que, en la práctica clínica, los protocolos y las guías de práctica clínica que emite la OMS me parecen los más fiables (tal vez esté diciendo esto porque nos han enseñado a seguirlas como forma de protección jurídica... )

    Buscaré los libros de Ben Goldacre por alguna biblioteca o a ver si están baratillos en algún sitio... Si no están, pues estaré pendiente de su web.

    Abrazos. Bárbara

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  5. El artículo me ha parecido muy interesante. La redacción sí he de decir que es algo más dura (o al menos se me ha hecho a mí duro de leer). Pero tampoco quiero hacer critica a sangre si esto es una colaboración puntual. (y no es tu idea dedicarle tiempo de seguido a juntar letras, que ya tienes suficiente película con la carrera)

    ¡Espero que vaya todo muy bien! = )

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  6. Ir al médico cuando hay un problema de salud en teoria está muy bien, pero en la practica muchas veces no te ayudan. Quien no sepa esto es que no ha tenido un problema crónico.

    Te pongo un ejemplo: hace un par de años empecé a encontrarme bastante mal; como algunos de los sintomas eran digestivos y tengo varios primos celiacos, le pedí a mi médico que me hiciese las pruebas. Di negativo en el analisis de sangre, asi que lo descartó, me dijo que tenia intestino irritable por el estrés, y que tomase mucho arroz hervido. Me enteré por internet que se puede ser celiaco con analitica negativa, asi que decidí pasar una semana sin comer gluten a ver que tal. Desapareció la diarrea que arrastraba desde hacia meses. Volví a comer un plato d espaguetis, por si era casualidad, y tuve un dolor de estomago que me dejó toda la tarde tirada en el sofá.

    Desde entonces como sin gluten y si alguna vez se me cuela algo por accidente, me pongo malisima. No tengo ninguna duda de que soy celiaca. Ni tampoco ningunas ganas de ir a ver a mi médico para explicarle que no está actualizado y si le hago caso me envia al hospital. Y si crees que exagero no tienes más que entrar a un foro de celiacos (o cualquier otra enfermedad crónica) y preguntarles la odisea que pasaron hasta que alguien les dio un diagnostico.

    Si no fuese por internet yo no sabria la enfermedad que tengo, seguiria envenenandome todos los dias, y estaria muy enferma.

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    1. Puedes tener sensibilidad al gluten sin ser celiaca. Está tipificado. El gluten da más problemas que otra cosa y más las variedades de trigo híper modificiadas que tomamos (más que nada porque hay más cantidad de gluten) y luego a mí me da en la nariz que el estar intoxicados hace unas sinergias muy raras en el cuerpo (bueno, sinergias no, porque más bien te joden)...en eso los médicos se están quedando obsoletos totalmente y no saben por dónde les viene el aire...no es toda su culpa, no es sencillo, pero en la práctica médica cada vez más van a tener que saber un poquito más de bioquímica, que ya con un antibiótico o con extirpar algo no va a valer con la cantidad de gente que tiene problemas autoinmunes (y una subida tan drástica no se explica más que por cambios en el ambiente).

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  7. Ir al médico cuando hay un problema de salud en teoria está muy bien, pero en la practica muchas veces no te ayudan. Quien no sepa esto es que no ha tenido un problema crónico.

    Te pongo un ejemplo: hace un par de años empecé a encontrarme bastante mal; como algunos de los sintomas eran digestivos y tengo varios primos celiacos, le pedí a mi médico que me hiciese las pruebas. Di negativo en el analisis de sangre, asi que lo descartó, me dijo que tenia intestino irritable por el estrés, y que tomase mucho arroz hervido. Me enteré por internet que se puede ser celiaco con analitica negativa, asi que decidí pasar una semana sin comer gluten a ver que tal. Desapareció la diarrea que arrastraba desde hacia meses. Volví a comer un plato d espaguetis, por si era casualidad, y tuve un dolor de estomago que me dejó toda la tarde tirada en el sofá.

    Desde entonces como sin gluten y si alguna vez se me cuela algo por accidente, me pongo malisima. No tengo ninguna duda de que soy celiaca. Ni tampoco ningunas ganas de ir a ver a mi médico para explicarle que no está actualizado y si le hago caso me envia al hospital. Y si crees que exagero no tienes más que entrar a un foro de celiacos (o cualquier otra enfermedad crónica) y preguntarles la odisea que pasaron hasta que alguien les dio un diagnostico.

    Si no fuese por internet yo no sabria la enfermedad que tengo, seguiria envenenandome todos los dias, y estaria muy enferma.

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  8. Uf, a esto como persona perteneciente al gremio de los investigadores o PoRPoT (POor Researcher, POrculer thinker) y algo cabreada últimamente con el gremio de chamanistas basados en evidencia científica del año de la pana (aka médicos) esto tengo que contestarlo con calma....respiro un poco y regreso....

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